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Fecha

Expediente Nº

Resolución C.A. Nº

Asignatura/Carrera

Departamento/Área

Cargo/Dedicación

Postulante

Jurado Titular 1

Jurado Titular 2

Jurado Titular 3

Jurado Graduado

Jurado Alumno

Postulantes (Apellido y Nombres)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15